Đó là nội dung được thảo luận tại Hội nghị “Giải quyết vướng mắc trong khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế” diễn ra vào ngày 16-10 tại TPHCM.
Bệnh nhân đăng ký khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Quận Thủ Đức. Ảnh: BÙI HƯƠNG Còn nhiều bất cập
Theo ông Đặng Hồng Nam, Phó Vụ trưởng Vụ BHYT (Bộ Y tế), hiện còn rất nhiều vướng mắc, bất cập trong thanh toán chi phí KCB BHYT mà điển hình là công tác giám định. Số lượng giám định viên hiện nay còn rất thiếu và yếu. Tính đến nay, toàn ngành chỉ có 2.300 người, với 50% có trình độ y dược, số còn lại không có kiến thức chuyên ngành.
Trong khi đó, theo thống kê của ngành y tế cho thấy, cả nước có 3.000 cơ sở y tế tuyến huyện và 11.000 trạm y tế xã KCB BHYT ban đầu chưa kể các bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương.
Theo đó, ước tính mỗi giám định viên BHYT giám định 5.000 hồ sơ/tháng. Đây là một khó khăn rất lớn đối với ngành BHXH. Khối lượng công việc thì quá tải trong khi nhân sự chuyên môn thì hạn chế, nếu giám định viên không chuẩn mực về chuyên môn sẽ dẫn đến sự không hiểu nhau giữa giám định viên và bác sĩ, giữa BHYT và cơ sở y tế.
Cùng với đó, vấn đề bội chi quỹ KCB BHYT cũng là một thách thức lớn trong tình hình hiện nay. Thống kê của ngành BHXH Việt Nam, đến nay đã có 35 tỉnh có số chi KCB vượt trên 100% quỹ KCB, thậm chí có những tỉnh đã chi trên 100%. Điển hình như Quảng Nam đã chi trên 200% trong 3 quý đầu năm.
Lý giải về điều này, ông Đặng Hồng Nam cho rằng, nguyên nhân chính làm gia tăng bất hợp lý chi phí khám chữa bệnh BHYT là do tăng giá dịch vụ y tế chưa hợp lý, không thực hiện đúng mực theo quy định, thống kê thanh toán dịch vụ kỹ thuật còn nhiều bất cập, tình trạng lạm dụng chỉ định xét nghiệm, tăng số lượng KCB ngoại trú và điều trị nội trú bất hợp lý, kéo dài ngày điều trị, mua sắm sử dụng thuốc vật tư y tế chưa hợp lý và đặc biệt là vấn đề trục lợi BHYT vẫn còn xảy ra ở nhiều địa phương.
Ông Lê Văn Phúc, Phó ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam) cho rằng, giá dịch vụ được sử dụng chưa hợp lý, các cơ sở y tế đã tách nhỏ các dịch vụ, phẫu thuật để thanh toán thêm chi phí. Đặc biệt là việc chỉ định cho bệnh nhân nằm quá giờ đã khiến cho chi phí BHYT tăng lên rất nhiều.
Ông Phúc lấy ví dụ như mổ Phaco quy định nằm 2 ngày, nhưng có những bệnh viện cho nằm đến 7, 8 ngày. Vấn đề trục lợi quỹ BHYT ngày càng nhiều.
“Trong 5 tháng đầu năm 2017, tại 46 tỉnh, thành phố đã có gần 2.770 người đi khám từ 50 lần trở lên” và nhân viên y tế trục lợi bằng cách lấy lại dữ liệu thẻ của người đã chuyển đi chỗ khác để lập khống hồ sơ, rút ruột hàng chục triệu đồng. “Đơn cử như tại Vĩnh Long, một bác sĩ đã lập khống 272 lượt KCB để đề nghị thanh toán trên 49 triệu đồng” - ông Lê Văn Phúc thông tin.
Tăng cường công tác kiểm tra, giám định
Xung quanh những thắc mắc của các đại biểu đến từ các tỉnh, thành về vấn đề chất lượng giám định viên, bà Nguyễn Thị Minh, Tổng giám đốc BHXH Việt Nam thừa nhận, trình độ giám định viên hiện nay vẫn còn một số người yếu kém, chưa có chuyên môn y tế. Song bà Minh cho rằng không nhất thiết bắt buộc giám định viên phải có chuyên môn y tế bởi các giám định viên làm công tác hậu kiểm theo đúng quy định của Luật BHYT.
Hiện BHXH Việt Nam đã và đang đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin, đặc biệt đưa vào sử dụng hệ thống giám định điện tử sẽ khắc phục được tình trạng này. Tuy nhiên về vấn đề vỡ quỹ BHYT, bà Minh lo ngại khi số lượt KCB gia tăng liên tục với số lượng lớn, với hơn 150 triệu lượt/năm.
Trong khi đó, quỹ BHYT hiện đang rất hạn hẹp. Trong năm 2017, quỹ BHYT chỉ thu vào khoảng 80.000 tỷ đồng, trong khi thực chi dự kiến sẽ lên tới 85.000 tỷ đồng, bội chi 5.000 tỷ đồng. Nhằm hạn chế vấn đề bội chi quỹ BHYT, theo bà Minh cần phải xây dựng gói dịch vụ phù hợp với khả năng chi trả và cho phép bác sĩ có thể thu thêm ngoài BHYT, không thể đẩy bác sĩ và cán bộ bảo hiểm vào tình huống khó xử, nhất là trong bối cảnh kết dư từ những năm trước vẫn còn ít.
Đánh giá kết luận tại buổi làm việc, Bộ trưởng Bộ Y tế Nguyễn Thị Kim Tiến cho rằng, giữa ngành y tế và ngành bảo hiểm đã giải quyết cơ bản những tồn đọng mà BHYT chưa thanh toán cho các cơ sở khám chữa bệnh. Bộ Y tế cũng đưa ra những giải pháp về xây dựng văn bản quy phạm pháp luật, giải pháp về tổ chức điều hành, giải pháp về kỹ thuật. Hiện Chính phủ đang chỉ đạo sửa đổi Nghị định 105 sẽ giải quyết nhiều vướng mắc trong vấn đề thanh toán, quản lý quỹ bảo hiểm, xử lý khó khăn vướng mắc hiện nay.
Bộ Y tế cũng điều chỉnh thông tư về giá dịch vụ y tế để phù hợp hơn. Bên cạnh đó, Bộ trưởng Bộ Y tế cũng cho rằng, trong thời gian tới sẽ tăng cường kiểm tra giám sát, sau đó thanh tra và xử lý nghiêm những trường hợp vi phạm (lạm dụng kỹ thuật, trục lợi) và xử lý vi phạm nếu như cơ quan BHXH từ chối thanh toán hợp lý của bệnh nhân và bệnh viện.
Cùng với đó, ngành Y tế sẽ đẩy mạnh y tế cơ sở để tăng cường việc phòng bệnh, chăm sóc sức khỏe ban đầu và chữa các bệnh thông thường, đặc biệt là các bệnh không lây nhiễm như: cao huyết áp, tiểu đường… để người dân có thể lấy thuốc ngay tại trạm y tế cơ sở mà không phải lên tuyến trên, vừa mất thời gian và tốn kém.
