Theo Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam, tính đến hết tháng 10-2017, hệ thống thông tin giám định Bảo hiểm Y tế (BHYT) đã tiếp nhận và giám định trên 120 triệu hồ sơ điện tử với gần 70 ngàn tỷ đồng đề nghị thanh toán BHYT, tỉ lệ liên thông dữ liệu trên toàn quốc tháng 9 đạt 95,3% với 12.108 cơ sở kết nối với cơ quan BHXH.
Qua giám định tự động, hệ thống đã phát hiện 17,9 triệu hồ sơ sai sót, trong đó từ chối thanh toán trên 400 tỷ đồng, yêu cầu cơ sở khám chữa bệnh chuẩn hóa lại dữ liệu sai danh mục Bộ Y tế quy định với gần 3.000 tỷ đồng.
Cũng qua giám sát, BHXH Việt Nam đã phát hiện và chỉ đạo BHXH 63 tỉnh, thành phố kịp thời kiểm tra, chấn chỉnh các đơn vị có dấu hiệu chỉ định quá mức cần thiết, thu dung người bệnh, kéo dài ngày điều trị, thanh toán chưa đúng quy định. Đồng thời, phát hiện và thông báo cho các cơ sở khám chữa bệnh về tình trạng lạm dụng thẻ BHYT để khám bệnh nhiều lần trong ngày, nhiều ngày trong tháng của một số người tham gia BHYT.
Qua giám định tự động, hệ thống đã phát hiện 17,9 triệu hồ sơ sai sót, trong đó từ chối thanh toán trên 400 tỷ đồng, yêu cầu cơ sở khám chữa bệnh chuẩn hóa lại dữ liệu sai danh mục Bộ Y tế quy định với gần 3.000 tỷ đồng.
Cũng qua giám sát, BHXH Việt Nam đã phát hiện và chỉ đạo BHXH 63 tỉnh, thành phố kịp thời kiểm tra, chấn chỉnh các đơn vị có dấu hiệu chỉ định quá mức cần thiết, thu dung người bệnh, kéo dài ngày điều trị, thanh toán chưa đúng quy định. Đồng thời, phát hiện và thông báo cho các cơ sở khám chữa bệnh về tình trạng lạm dụng thẻ BHYT để khám bệnh nhiều lần trong ngày, nhiều ngày trong tháng của một số người tham gia BHYT.
Chính sách thông thoáng đang tạo điều kiện cho người có thẻ BHYT được đi khám chữa bệnh dễ dàng Trong khi đó, ông Dương Tuấn Đức, Giám đốc Trung tâm Giám định BHYT và thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc cho biết, qua rà soát dữ liệu trong 10 tháng năm 2017, Quỹ BHYT phát hiện có hơn 13.100 lượt khám bệnh từ 50 lần trở lên với số tiền được Quỹ chi trả là hơn 645 tỷ đồng, đặc biệt trong đó có 3.761 người khám bệnh hơn 100 lần.
Thống kế cũng cho thấy có tới 131.012 người nhận mức chi trả từ 50 triệu đồng trở lên của Quỹ BHYT, 202 người nhận mức chi trả từ 500 triệu đồng tới 1 tỷ đồng. Đáng chú ý, có 25 người nhận mức chi trả từ 1 tỷ đồng tới 3,6 tỷ đồng.
Số liệu thống kê trên cho thấy những dấu hiệu không hợp lý và bất bình thường trong việc tham gia khám chữa bệnh theo BHYT. Tình trạng lợi dụng quy định khám bệnh thông tuyến huyện để đi khám bệnh nhiều lần tại nhiều bệnh viện khác nhau đang khá phổ biến, làm tăng chi phí tiền thuốc và dịch vụ y tế, gây thiệt hại cho Quỹ BHYT.
Đáng chú ý, hệ thống giám định đã phát hiện rất nhiều trường hợp đi khám bệnh liên tục như: trường hợp bệnh nhân M.B.N., 53 tuổi, Quận 12, TPHCM. Từ tháng 1-2017 đến 23-10/2017, bệnh nhân này đã đi khám đi khám 231 lần ở hơn 10 bệnh viện khác nhau với số tiền được Quỹ BHYT chi trả là gần 129 triệu đồng. Hay tại Đồng Nai, hệ thống giám định phát hiện một công nhân đi khám 207 lượt với tổng số tiền 30,8 triệu đồng, một công nhân khác đi khám 150 lượt với số tiền 31,1 triệu đồng. Thậm chí có tình trạng bệnh nhân đang khám ở tỉnh này lại tiếp tục khám ở tỉnh khác.
Trước thực trạng trên, ông Dương Tuấn Đức cho rằng việc nhiều người đi khám bệnh liên tục có một số trường hợp là có bệnh thật, nhưng một ngày đi khám tại hai bệnh viện thì cũng không loại trừ tình huống những người này lợi dụng tính ưu việt của chính sách BHYT để coi khám bệnh BHYT là “nghề” bởi theo quy định nếu mỗi lần khám có tổng tiền dưới 15% lương cơ sở thì bệnh nhân không phải đồng chi trả nên họ lợi dụng chính sách khám chữa bệnh BHYT để trục lợi.
Đáng chú ý, hệ thống giám định đã phát hiện rất nhiều trường hợp đi khám bệnh liên tục như: trường hợp bệnh nhân M.B.N., 53 tuổi, Quận 12, TPHCM. Từ tháng 1-2017 đến 23-10/2017, bệnh nhân này đã đi khám đi khám 231 lần ở hơn 10 bệnh viện khác nhau với số tiền được Quỹ BHYT chi trả là gần 129 triệu đồng. Hay tại Đồng Nai, hệ thống giám định phát hiện một công nhân đi khám 207 lượt với tổng số tiền 30,8 triệu đồng, một công nhân khác đi khám 150 lượt với số tiền 31,1 triệu đồng. Thậm chí có tình trạng bệnh nhân đang khám ở tỉnh này lại tiếp tục khám ở tỉnh khác.
Trước thực trạng trên, ông Dương Tuấn Đức cho rằng việc nhiều người đi khám bệnh liên tục có một số trường hợp là có bệnh thật, nhưng một ngày đi khám tại hai bệnh viện thì cũng không loại trừ tình huống những người này lợi dụng tính ưu việt của chính sách BHYT để coi khám bệnh BHYT là “nghề” bởi theo quy định nếu mỗi lần khám có tổng tiền dưới 15% lương cơ sở thì bệnh nhân không phải đồng chi trả nên họ lợi dụng chính sách khám chữa bệnh BHYT để trục lợi.
