Thời gian gần đây, công tác khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT) đã có nhiều thông thoáng nhằm tạo điều kiện cho bệnh nhân đến khám, chữa bệnh tại các cơ sở y tế công lập và tư nhân, nhưng vẫn có không ít cơ sở y tế lạm dụng sự thông thoáng trong thanh quyết toán BHYT để trục lợi bảo hiểm. Tại tỉnh Bình Phước, cơ quan bảo hiểm xã hội (BHXH) đang tạm ngưng thanh toán BHYT cho Phòng khám đa khoa Tâm Đức (phường Tân Xuân, thị xã Đồng Xoài) để tiến hành làm rõ một số nghi vấn tại phòng khám này.
Đề nghị thanh toán BHYT tăng đột biến
Khi ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT với BHXH Việt Nam vào tháng 1-2016, Phòng khám đa khoa (PKĐK) Tâm Đức mới có 2 phòng chuyên môn với 4 bác sĩ và một số y tá, điều dưỡng. Trong quý 1-2016, phòng khám này phục vụ 1.040 lượt bệnh nhân, nhưng số lượng đã tăng tới mức độ chóng mặt là 13.175 lượt bệnh nhân vào quý 1-2017 (tăng gần 14 lần). Đề nghị thanh toán của cơ sở này gửi cơ quan BHXH tỉnh Bình Phước cũng có mức tăng đột biến, từ gần 400 triệu đồng quý 1-2016 lên hơn 5 tỷ đồng vào quý 4-2016 khiến nhiều người không khỏi nghi vấn có sự lạm dụng hoặc trục lợi quỹ BHYT.
Theo PKĐK Tâm Đức, trong hơn một năm qua, cơ sở đã tuyển thêm 6 bác sĩ cơ hữu và ký hợp đồng cộng tác với 6 bác sĩ khác từ Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Phước để làm việc ngoài giờ, thuộc các khoa nội, nội cấp cứu và y học cổ truyền. Về trang bị cơ sở vật chất, phòng khám này cũng mở rộng thêm 3 phòng và mua mới 2 máy miễn dịch tự động và 2 máy huyết học tự động, phục vụ khám chữa bệnh trong suốt thời gian qua.
Trả lời các thắc mắc của phóng viên Báo SGGP về việc lượng bệnh nhân theo hồ sơ tăng quá nhanh, trong khi cơ sở vật chất và máy móc chưa được đầu tư và mở rộng kịp thời, bà Ngô Minh Chiến, Giám đốc Công ty TNHH MTV Phòng khám đa khoa Tâm Đức giải thích, trong quý 1-2016 số lượt bệnh nhân tới khám BHYT còn ít là do chưa có nhiều người biết đến dịch vụ tại đây, thời gian sau đó, khi nhiều người quan tâm, cộng với chất lượng phục vụ và khám chữa bệnh nên người dân tới khám ngày càng đông hơn. Việc đề nghị thanh toán BHYT tăng cao đã khiến cơ sở lọt vào tầm ngắm giám sát của cơ quan BHXH đến giám sát hoạt động trong suốt quý 4-2016. Đến nay, BHXH tỉnh Bình Phước còn nợ tiền tạm ứng và tiền thanh quyết toán hơn 16 tỷ đồng, khiến việc hoạt động, điều trị cho bệnh nhân gặp nhiều khó khăn.
Hiện PKĐK Tâm Đức và BHXH chưa thống nhất trong cách tính một số dịch vụ. Cụ thể là dịch vụ châm cứu, bác sĩ chỉ khảo sát vùng đau và can thiệp theo cài đặt của máy điện châm là từ 2 - 3 phút/bệnh nhân, trong khi quy định, mỗi bác sĩ phải trực tiếp thực hiện thủ thuật trên bệnh nhân tới 30 phút, nên đã linh động khám cho nhiều người/ngày, có ngày cao điểm lên tới hơn 100 bệnh nhân, vượt nhiều so với quy định hiện hành, dẫn tới việc BHXH tỉnh Bình Phước chỉ thanh toán 2,5 tỷ đồng trong số 5 tỷ đồng kê khai trong quý 4-2016 của phòng khám.
Tạm ngưng ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT
Trong khi đó, ông Mai Văn Tiến, Giám đốc BHXH tỉnh Bình Phước cho biết, qua công tác thanh tra, kiểm tra thường kỳ tại PKĐK Tâm Đức đã phát hiện một số biểu hiện lạm dụng và được xác minh, kiểm tra làm rõ việc có hay không các vi phạm trong quá trình khám chữa bệnh BHYT tại cơ sở này. Đồng thời cũng rà soát công tác chuyên môn của cơ quan BHXH xem có sai sót gì thì điều chỉnh, khắc phục. Qua kiểm tra bước đầu cho thấy: Việc phòng khám đã sắp xếp một bác sĩ đa khoa phụ trách ngoại tổng hợp và nhân sự của phòng khám không có một bác sĩ ngoại khoa nào làm việc, nhưng trong thanh toán bảo hiểm quý 1-2017, doanh nghiệp này vẫn kê khai 600 lượt khám chữa bệnh ngoại khoa. Riêng về nhân sự làm việc tại đây, để bù đắp số bác sĩ bị thiếu, phòng khám đã sử dụng các bác sĩ thực hành, mới tốt nghiệp, chưa có chứng chỉ hành nghề để khám chữa bệnh cho bệnh nhân là chưa đúng quy định. Ngày 22-5-2017, BHXH Việt Nam đã có văn bản tạm ngưng ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT với doanh nghiệp này kể từ ngày 1-6-2017 để tiến hành kiểm tra làm rõ những khuất tất trong lĩnh vực khám chữa bệnh BHYT cho bệnh nhân tại đây.
Vào chiều 23-5, UBND tỉnh Bình Phước cũng đã có cuộc họp với lãnh đạo BHXH tỉnh để lắng nghe toàn bộ sự việc và các biện pháp bảo đảm quyền lợi cho bệnh nhân tới khám chữa bệnh. Ông Nguyễn Tiến Dũng, Phó Chủ tịch UBND tỉnh Bình Phước, cho biết theo thẩm quyền thì BHXH Việt Nam sẽ có cán bộ chuyên môn tới kiểm tra, rà soát các vấn đề còn chưa rõ để phát triển tốt hơn. Trong thời gian tới, BHXH Việt Nam sẽ có báo cáo chi tiết về hoạt động của PKĐK Tâm Đức để có hướng xử lý phù hợp là tiếp tục ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT hay ngưng hẳn. Ông Dũng cũng cho biết thêm, đến thời điểm này, do còn một số vấn đề chưa rõ ràng nên cơ quan BHXH tỉnh vẫn chưa tiến hành thanh toán tiền khám chữa bệnh BHYT quý 4-2016 cho Phòng khám Tâm Đức để tiến hành xác minh thêm.
