Trong số này có tới 18 tỉnh, thành có tỷ lệ bao phủ BHYT trên 90% dân số và 26 tỉnh, thành phố đạt tỷ lệ bao phủ BHYT từ 79% đến dưới 90% dân số. Đánh giá của cơ quan chức năng cho thấy, số người tham gia BHYT trong cả nước liên tục tăng trong những năm qua là do các chính sách về việc tham gia BHYT, khám chữa bệnh BHYT ngày càng được mở rộng các quyền lợi ưu đãi.
Tuy nhiên, thực tế cho thấy, quá trình thực hiện chính sách BHYT còn nhiều vấn đề bất cập, hạn chế, gây khó khăn, vướng mắc cho bản thân người tham gia BHYT, cũng như cho cơ quan BHXH và các sở khám chữa bệnh BHYT. Mới đây nhất, nhiều người bệnh có BHYT và cơ sở khám chữa bệnh rất hoang mang, lo lắng khi không được thanh toán chi phí thuốc Cefepim - một loại kháng sinh mới thế hệ IV đặc trị nếu như trước đó, bác sĩ chỉ định thuốc này không làm kháng sinh đồ. Không chỉ có vậy, Quỹ BHYT cũng đột ngột ngừng thanh toán chi phí thuốc Mycophenolat và Tacrolimus điều trị bệnh lupus ban đỏ cho bệnh nhân BHYT tại nhiều bệnh viện ở TPHCM. Theo lý giải của BHXH Việt Nam, Quỹ BHYT không thanh toán thuốc Mycophenolate và Tacrolimus là do hai loại thuốc này không có trong danh mục tân dược thuộc phạm vi thanh toán của Quỹ BHYT theo quy định Thông tư 40/2014/TT-BYT.
Đáng chú ý, không chỉ có một số loại thuốc đặc trị không được thanh toán BHYT do quy định còn bất cập trong Thông tư 40/2014 mà quá trình thực hiện các chính sách về BHYT cũng nảy sinh nhiều vướng mắc. Trong đó, chính sách thông tuyến khám chữa bệnh BHYT được thực hiện đã vô tình tiếp tay thêm cho tình trạng trục lợi Quỹ BHYT ngày càng phức tạp. Thống kê của BHXH Việt Nam trên hệ thống thông tin giám định BHYT cho thấy, trong vòng 8 tháng, từ tháng 7-2016 đến tháng 3-2017 có tới hơn 1,2 triệu người tham gia BHYT đi khám chữa bệnh từ 2 lần trở lên mỗi tháng, thậm chí có những trường hợp khám tới hàng chục lần trong một tháng, hoặc cư trú ở địa phương khác nhưng thường xuyên tới các bệnh viện ở Hà Nội, hay TPHCM để khám bệnh và lĩnh thuốc. Tệ hơn, không ít người tham gia BHYT chẳng ốm đau, bệnh tật gì nhưng vẫn thường xuyên tới bệnh viện khám bệnh để lấy thuốc BHYT về bán kiếm chác. Hơn nữa, việc thông tuyến còn ảnh hưởng đến công tác khám chữa bệnh BHYT tại cơ sở y tế tuyến xã, lượng người có thẻ BHYT sử dụng dịch vụ y tế tại trạm y tế giảm mạnh. Thực tế này không chỉ ảnh hưởng đến chính sách của Nhà nước là hướng về y tế cơ sở, mà còn làm gia tăng chi phí khám chữa bệnh, lãng phí về nguồn lực của xã hội.
Trong khi đó, việc khám chữa bệnh BHYT tại nhiều bệnh viện lại lạm dụng chiếu chụp, xét nghiệm, thuốc men. Không ít bệnh nhân, không cần biết bệnh nặng hay nhẹ đều được bệnh viện thực hiện “đúng quy trình”, đầy đủ các khâu, từ khám tổng quát, đo huyết áp, xét nghiệm máu, chụp phim, siêu âm, đo điện tim, chụp cắt lớp CT... cho tới kê đơn hàng chục loại thuốc khác nhau, từ thuốc bổ, kháng sinh cho tới cả thực phẩm chức năng. Mới đây, BHXH Việt Nam đã kiểm tra một bệnh viện có 300 hồ sơ của khoa da liễu thì 100% có chỉ định thực hiện siêu âm dù hồ sơ bệnh án không có biểu hiện gì. Cùng với đó, nguồn nhân lực và chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh BHYT tại nhiều bệnh viện tuyến dưới cũng chưa đảm bảo yêu cầu về chất lượng khiến người bệnh phải vượt tuyến lên tuyến trên. Tệ hơn, người bệnh BHYT vẫn còn bị phân biệt đối xử khi đi khám chữa bệnh và gặp rắc rối bởi các thủ tục hành chính rườm rà khiến không ít người cảm thấy mệt mỏi và bức xúc.
BHYT là một trong những chính sách an sinh xã hội ưu việt mang tính phúc lợi xã hội trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe nhân dân, không vì mục đích lợi nhuận. Quỹ BHYT là quỹ chia sẻ rủi ro, lấy đóng góp của người khỏe bù đắp vào chi phí khám chữa bệnh của người ốm. Trước những khúc mắc trong thanh toán BHYT đối một số loại thuốc đặc trị có giá trị cao, Bộ Y tế mới đây đã làm việc với BHXH Việt Nam, các đơn vị chức năng và bệnh viện để xem xét sớm sửa đổi Thông tư 40/2014/TT-BYT theo hướng mở rộng hơn căn cứ để BHYT thanh toán chi phí đối với các loại thuốc đặc trị cho người bệnh BHYT. Đồng thời, BHXH Việt Nam đã có công văn đề nghị BHXH TPHCM tiếp tục thanh toán với 2 thuốc Mycophenolat và Tacrolimus điều trị lupus ban đỏ cho bệnh nhân BHYT.
Tuy nhiên đây chỉ là những giải pháp nhất thời, tháo gỡ phần nào vướng mắc trong thực hiện chính sách BHYT. Để người dân thực sự cảm thấy yên tâm tham gia BHYT, nhằm sớm đạt mục tiêu BHYT toàn dân, đòi hỏi Bộ Y tế và BHXH Việt Nam phải sớm có những giải pháp căn cơ lâu dài nhằm tháo gỡ triệt để những vướng mắc trong thực hiện BHYT, tăng cường quyền lợi và trách nhiệm của người tham gia BHYT, các cơ sở khám chữa bệnh BHYT, đồng thời linh hoạt, tự đổi mới mình và đổi mới tư duy trong cung ứng dịch vụ y tế và quản lý Quỹ BHYT. Trong đó, Bộ Y tế cần sớm ban hành các quy định chuẩn về chuyên môn trong chỉ định điều trị, kê đơn thuốc để hạn chế bệnh viện lạm dụng Quỹ BHYT. Đồng thời tăng cường kiểm soát, nâng cao chất lượng dịch vụ y tế BHYT, giảm bớt các thủ tục hành chính phiền hà.
Cùng với đó, cơ quan BHXH ở các địa phương cần đẩy mạnh thanh kiểm tra nhằm phát hiện và xử lý nghiêm mọi hành vi trục lợi BHYT, cũng như đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin trong giám định, quản lý chi phí khám chữa bệnh BHYT. Các cơ quan chức năng cần phối hợp chặt chẽ đẩy mạnh tuyên truyền để người dân hiểu, đồng thuận thực hiện nghiêm túc các chính sách, quy định về BHYT.
