Theo đó, Quỹ BHYT hàng năm thu không đủ chi, ngân sách nhà nước phải bù để chi từ năm 2014 đến 2018 trên 876 tỷ đồng.
Nguyên nhân là do Quỹ BHYT thu với mệnh giá/thẻ thấp; thu theo lương cơ sở với đối tượng ngân sách nhà nước chiếm tỷ trọng lớn; số lượt khám chữa bệnh (KCB) BHYT đa tuyến đi ngoài tỉnh tăng cao hàng năm, ngoài tầm kiểm soát của Bảo hiểm Xã hội (BHXH) tỉnh và cơ sở KCB BHYT, năm sau cao hơn năm trước và chiếm tỷ trọng 20% - 30% quỹ được sử dụng hàng năm...
Cũng qua thanh tra, các cơ sở khám chữa bệnh thanh toán không đúng quy định, để BHXH từ chối thanh toán trên 44 tỷ đồng.
Cụ thể: Bệnh viện Đa khoa Cà Mau bị BHXH từ chối thanh toán trên 17 tỷ đồng; Bệnh viện Sản - Nhi bị BHXH từ chối thanh toán trên 9 tỷ đồng; Bệnh viện Đa khoa Cái Nước bị BHXH từ chối thanh toán 4 tỷ đồng; Công ty Cổ phần Bệnh viện Đa khoa Hoàn Mỹ Minh Hải bị BHXH từ chối thanh toán 7 tỷ đồng; Công ty TNHH Hồng Đức bị BHXH từ chối thanh toán 7 tỷ đồng…
Thanh tra tỉnh Cà Mau cũng kết luận: Sở Y tế tỉnh chưa phối hợp thường xuyên với BHXH tỉnh trong việc giám định, thanh toán chi phí KCB, chưa có biện pháp phối hợp xử lý, chấn chỉnh các cơ sở KCB có vi phạm trong thống kê chi phí để thanh toán quỹ BHYT; chưa tổ chức kiểm tra quy chế chuyên môn; chưa rà soát lại hồ sơ bệnh án (HSBA) tại các cơ sở KCB; chưa tổ chức kiểm tra, xử lý các vi phạm trong việc sử dụng nguồn kinh phí BHYT từ năm 2014 - 2019.
Còn BHXH tỉnh Cà Mau: từ năm 2014-2016, hợp đồng chưa đúng mẫu, phó giám đốc ký không có giấy ủy quyền của giám đốc; thiếu căn cứ bảng giá dịch vụ KCB của cơ sở KCB; không có biên bản thẩm định hàng năm để ký hợp đồng năm tiếp theo đối với các cơ sở KCB…
